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5 Porquês: como encontrar a causa raiz de um acidente

Como aplicar o método dos 5 Porquês na investigação de acidentes e incidentes de trabalho, com exemplo prático.

6 min de leitura

O que é o método

Os 5 Porquês consistem em perguntar “por quê?” sucessivamente, partindo do problema, até chegar a uma causa que, se eliminada, impede a repetição do evento.

Exemplo prático

Problema: operador cortou a mão na esteira.

  • ✓Por quê? A mão entrou na área da polia.
  • ✓Por quê? A proteção estava removida.
  • ✓Por quê? Foi retirada para limpeza e não recolocada.
  • ✓Por quê? Não há procedimento de liberação após limpeza.
  • ✓Por quê? A limpeza não estava prevista na análise de risco da máquina.

Cuidados na investigação

Busque falhas de processo, não culpados. Registre testemunhas e evidências logo após o evento e envolva quem executa a tarefa.

Da causa raiz à ação

A causa raiz deve gerar ações com responsável, prazo e evidência — e o histórico ocorrência → causa → ação → validação precisa ficar rastreável.

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O NexoSafety Pro conecta inspeção, não conformidade, investigação, plano de ação e evidência em um único histórico auditável.

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